类风湿、风湿、骨质增生、颈椎病、肩周炎、脊椎炎、腰椎盘突出、痛风、坐骨神经病和顽固湿疹、痔疮
心痹(风湿性心脏病)中医临床路径
路径说明:本路径适用于西医诊断为风湿性心脏病的住院患者。
一、心痹(风湿性心脏病)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
中医诊断:第一诊断为心痹。
西医诊断:第一诊断为风湿性心脏病(ICD-10编码,101.901,109.901)。
(二)诊断依据。
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》(ZYYXH/T121-2008)、《现代中医心血管病学》(人民卫生出版社 2006年版)及《中医病证诊断疗效标准》(1995年中华人民共和国中医药行业标准)等制定。
(2)西医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》第6版(人民卫生出版社,2005年)。
2.证候诊断
参照国家中医重点专科心痹(风湿性心脏病)协作组制定的“心痹(风湿性心脏病)中医诊疗方案”。
心痹(风湿性心脏病)临床常见证候:
热毒侵心证
心肺两虚证
心肾阳虚证
阳气虚衰,血瘀水停证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医重点专科心痹(风湿性心脏病)协作组制定的“心痹(风湿性心脏病)中医诊疗方案”。
1.诊断明确,第一诊断为心痹(风湿性心脏病)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合心痹(风湿性心脏病)患者。
2.患者心功能II或III级,适合内科保守治疗,无手术指征、或拒绝手术者,及手术后患者,可进入本路径。
3、患者同时具有其他疾病,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质;
(3)凝血功能检查;
(4)血压、心电图、6分钟步行试验;
(5)胸部X线片;
(6)二维超声心动图。
2.可选择的检查项目:根据病情需要,可选择咽拭子培养、抗“O”、血沉、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、蛋白电泳、免疫球蛋白、脑钠肽(BNP)、心肌酶、肌钙蛋白、24小时动态心电图等。
(八)治疗方法
1.辩证选择口服中药汤剂、中成药
(1)热毒侵心证:清热解毒,养心安神
(2)心肺两虚证:补益心肺。
(3)心肾阳虚证:补益心肾,温阳利水。
(4)阳气虚衰,血瘀水停证:温阳益气,活血利水。
2.辩证选择静脉滴注中药注射液
3.针灸治疗
4.内科基础治疗
5.护理调摄
(九)出院标准。
1.病情平稳,主要症状如胸闷、气短、法力、呼吸困难、水肿等有所改善,心动能提高一级以上(NYHA)。
2.六分钟步行试验、胸部X线片、BNP检测等显示心动能明显改善。
3.没有需要住院治疗的并发症。
(十)变异及原因分析。
1.病情变化,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有非风湿性心脏病的心血管疾病及其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现相关并发症如严重心律失常、肺部感染、血栓栓塞、感染性心内膜炎等,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
二、心痹(风湿性心脏病)中医临床路径标准住院表单
适用对象:第一诊断为心痹(风湿性心脏病)(ICD-10编码:101.901,109.901)。
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
标准住院日 ≤14天 实际住院日: 天
时间 | 年 月 日 (住院第1天) | 年 月 日 (住院第2~3天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 采集中医四诊信息,进行中医证候诊断 □ 询问病史与体格检查 □ 完成首次病程记录和病历书写 □ 初步拟定诊疗方案 □ 密切观察、防治并发症 □ 与患者及家属沟通、交代病情及注意事项 | □ 采集中医四诊信息,进行中医证候诊断 □ 完善内科基础治疗 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房:评估治疗效果,调整或补充诊疗方案 □ 完成入院检查 |
重
点
医
嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理,病重通知 □ 心电监测 □ 体重尿量等检测 □ 规定饮食计划 □ 辩证使用中药汤剂 □ 辩证使用中成药或中药注射液 □ 内科基础治疗 □ 根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗 临时医嘱: □ 完善入院检查 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝功能、肾功能、心肌损伤标记物、电解质、血脂、血糖、凝血功能 □ 需要时可检测咽拭子培养。抗“O”、血沉、hs-CRP、蛋白电泳、免疫球蛋白、BNP □ 心电图 □ 胸部X线平片 □ 心脏超声 □ 需要时可行24小时动态心电图 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理,病重通知 □ 心电监测 □ 体重尿量等检测 □ 规定饮食计划 □ 辩证使用中药汤剂 □ 辩证使用中成药或中药注射液 □ 内科基础治疗 □ 根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色治疗 临时医嘱: □ 继续完善入院检查 □ 需要时可复查血电解质、hs-CRP、BNP等 |
主要护理 工作 | □ 护理常规 □ 完成护理记录 □ 观察并记录病情变化及救治过程 □ 配合监护和治疗 □ 静脉抽血 | □ 配合医生治疗 □ 制定规范的护理措施 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者的康复和锻炼 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 年 月 日 (住院第4~7天) | 年 月 日 (住院第8~14天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 心电监护 □ 上级医师查房与诊疗评估 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 治疗效果、预后评估 | □ 上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断,调整方药 □ 加强中医特色疗法的评价与实施 □ 预后和出院评估 □ 强调健康宣教 |
重
点
医
嘱 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 一级护理 □ 规定饮食计划 □ 口服中药汤剂 □ 静点中药注射液 □ 内科基础治疗 □ 病情平稳者予中医特色疗法 临时医嘱: □ 复查异常检查 □ 病情变化时随时进行中医辨证 | 长期医嘱: □ 内科护理常规 □ 病情平稳可二级护理 □ 规定饮食计划 □ 口服中药汤剂 □ 内科基础治疗 □ 病情平稳者予中医特色疗法 临时医嘱: □ 复查异常检查 □ 需要时复查动态心电图 □ 需要时复查心脏超声 □ 病情变化时随时进行中医辨证 |
主要护理 工作 | □ 配合治疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情指导患者的康复 □ 配合健康教育 | □ 配合治疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情指导患者的康复 □ 配合健康教育 |
病情变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |